一、心血管疾病预防

定义和基本原理

• 心血管疾病（CVD）是欧洲主要死因，每年导致超400万人死亡，女性死亡人数多于男性，但65岁前男性心血管死亡更常见
• 预防旨在消除、减少CVD及其相关残疾影响，应在人群和个体层面进行
• 预防可有效降低CVD影响，消除健康风险行为可预防至少80%的CVD和40%的癌症

联合工作组指南的制定

• 本指南是欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）联合工作组基于证据的共识
• 工作组评估当前证据，确定血脂异常预防管理知识差距，制定预防CVD的建议
• 建议按类别和证据水平分级，旨在促进医护人员与个体就心血管风险及健康生活方式进行沟通

预防的成本效益

• CVD预防在多种情况下具有成本效益，成本效益取决于基线心血管风险、药物成本、报销程序和预防策略的采用情况
• 生活方式改变在人群层面可能比药物治疗更具成本效益
• 多数成本效益研究依赖模拟，需要更多随机对照试验数据；多效药丸在一级预防中的有效性有待进一步研究

二、总心血管风险评估

评估总心血管疾病风险的基本原理

• 临床实践中预防CVD的指南建议评估总CAD或CV风险，因为动脉粥样硬化性CVD通常由多种风险因素导致
• 许多风险评估系统可用，如SCORE系统，它可根据不同人群进行重新校准
• 有特定心血管疾病、糖尿病、高风险因素水平或慢性肾病的人自动处于高或非常高的总CV风险，无需风险评估模型；其他人建议使用风险评估系统估算总CV风险

如何使用风险评估图表

• 欧洲部分国家使用低风险图表，其他国家使用高风险图表
• 为估算一个人10年CVD死亡风险，需根据性别、吸烟状况和年龄查找表格，根据血压和总胆固醇找到最近的单元格
• 低风险人群应接受保持低风险状态的建议，建议强度应随风险增加而增加

风险评估工具与影响因素

• 风险评估工具：SCORE系统用于无症状成年人风险评估；HeartScore可纳入额外风险因素
• 风险影响因素：增加风险因素（社会剥夺、肥胖、缺乏运动、心理社会压力等）；降低风险因素（高HDL - C或apoA1、家族长寿史）

风险水平分类

• 极高风险：有心血管疾病、糖尿病伴靶器官损害等
• 高风险：单一风险因素显著升高、多数糖尿病患者等
• 中度风险：SCORE 1% - 5%
• 低风险：SCORE < 1%

三、实验室脂质和载脂蛋白参数评估

筛查建议

• 有心血管疾病临床表现、相关高风险情况者需筛查
• 成年男性≥40岁、女性≥50岁或绝经后需筛查
• 严重血脂异常患者后代、早发心血管疾病患者家庭成员需筛查

脂质分析建议

• 总胆固醇（TC）：用于SCORE系统评估总心血管风险；但个体情况可能有误导
• 低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）：作为筛查、风险评估、诊断和管理的主要脂质分析指标；常用Friedewald公式计算，但有局限性，高TG或非空腹时不可靠；直接测定方法有局限性，高甘油三酯血症患者需谨慎使用
• 高密度脂蛋白胆固醇（HDL - C）：为独立风险因素，用于HeartScore算法；低HDL - C为独立风险因素，高水平HDL - C不一定有动脉粥样硬化保护作用；高甘油三酯血症可能干扰直接HDL - C检测
• 甘油三酯（TG）：提供风险信息，用于风险评估；为独立风险因素，非空腹TG可用于筛查和风险评估
• 非高密度脂蛋白胆固醇（Non - HDL - C）：为独立风险因素，尤其适用于高TG者；反映血浆中致动脉粥样硬化脂蛋白总量，计算简便；可作为次要治疗目标，目标值为LDL - C目标值加0.8mmol/L（30mg/dL）
• 载脂蛋白B（apoB）：可作为替代风险标志物，尤其适用于高TG者；可作为风险标志物和次要治疗目标
• 载脂蛋白A1（apoA1）：反映HDL - C浓度
• 载脂蛋白B/载脂蛋白A1（apoB/apoA1）比值、非高密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇（Non - HDL - C/HDL - C）比值：可作为风险评估的替代分析指标；用于风险评估
• 载脂蛋白CIII（apoCIII）：为潜在新风险因素和治疗靶点
• 脂蛋白(a) [Lp(a)]：特定高风险、有早发心血管疾病家族史及临界风险者需考虑；为额外独立风险标志物，特定人群需检测；新兴降脂药物可降低Lp(a)水平
• 脂蛋白颗粒大小：低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）亚类与心血管疾病风险关系不明确，暂不推荐用于风险评估
• 基因分型：目前不推荐用于风险评估，特定遗传性高脂血症诊断需考虑

脂质分析的相关问题

• 空腹或非空腹：非空腹与空腹采样TC、LDL - C和HDL - C结果相似，可用于筛查和风险评估；糖尿病患者非空腹可能低估风险，严重血脂异常及高甘油三酯血症患者随访需空腹采样
• 个体内变异：TC变异5% - 10%，TG变异>20%，受分析、环境和季节因素影响

四、治疗目标

脂质目标

• 极高风险：LDL - C < 1.8mmol/L（70mg/dL）或较基线降低至少50%；服用他汀类药物且LDL - C > 1.8 mmol/L（> 70 mg/dL），目标仍为 < 1.8 mmol/L（70 mg/dL）；未进行药物治疗，LDL - C 1.8 - 3.5 mmol/L（70 - 135 mg/dL），目标是至少降低50%；未进行药物治疗，LDL - C > 3.5 mmol/L（135 mg/dL），目标是 < 1.8 mmol/L（70 mg/dL）
• 高风险：LDL - C < 2.6mmol/L（100mg/dL）或较基线降低至少50%；服用他汀类药物且LDL - C > 2.6 mmol/L（> 100 mg/dL），目标仍为 < 2.6 mmol/L（100 mg/dL）；未进行药物治疗，LDL - C 2.6 - 5.2 mmol/L（100 - 200 mg/dL），目标是至少降低50%；未进行药物治疗，LDL - C > 5.2 mmol/L（200 mg/dL），目标是 < 2.6 mmol/L（100 mg/dL）
• 中低风险：LDL - C < 3.0mmol/L（115mg/dL）；考虑LDL - C目标 < 3.0 mmol/L（< 115 mg/dL）
• 非HDL - C：为次要目标，不同风险级别有相应值；极高心血管风险患者 < 2.6 mmol/L（100 mg/dL）；高心血管风险患者 < 3.4 mmol/L（130 mg/dL）
• 载脂蛋白B（apoB）：极高心血管风险患者 < 80 mg/dL；高心血管风险患者 < 100 mg/dL
• HDL - C：无目标，但有参考范围
• TG：无目标，但有参考范围

非脂质目标

• 吸烟：不接触任何形式烟草
• 饮食：健康饮食，低饱和脂肪，注重全谷物、蔬菜、水果和鱼类
• 身体活动：每周2.5 - 5小时适度剧烈运动或多数日子30 - 60分钟
• 体重：BMI 20 - 25kg/㎡，腰围男性<94cm、女性<80cm
• 血压：<140/90mmHg
• 糖尿病：HbA1c < 7%（<53mmol/mol）

五、基于风险的干预策略

• 极低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）水平与干预策略：
  • LDL - C < 70mg/dL（<1.8mmol/L）：低风险无干预，中高风险考虑生活方式干预
  • LDL - C 70 - <100mg/dL（1.8 - <2.6mmol/L）：低风险无干预，中高风险考虑生活方式干预，必要时药物干预
  • LDL - C 100 - <155mg/dL（2.6 - <4.0mmol/L）：低风险无干预，中高风险生活方式干预，必要时药物干预
  • LDL - C 155 - <190mg/dL（4.0 - <4.9mmol/L）：低风险生活方式干预，中高风险生活方式及药物干预
  • LDL - C ≥190mg/dL（≥4.9mmol/L）：低风险生活方式干预，必要时药物干预，中高风险生活方式及药物干预

六、改善血浆脂质谱的生活方式调整

饮食对心血管疾病的影响

• 饮食因素可直接或通过影响传统风险因素影响动脉粥样硬化
• 不同饮食干预对心血管疾病预防效果不一致，评估单一饮食因素对心血管风险影响有困难
• DASH饮食和地中海饮食可降低心血管风险因素，可能有助于预防心血管疾病

生活方式对不同脂蛋白水平的影响

对总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平的影响

• 饱和脂肪酸显著影响LDL - C水平，硬脂酸不增加TC水平
• 反式不饱和脂肪酸升高LDL - C，降低HDL - C
• 用n - 6多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸或碳水化合物替代饱和脂肪酸可降低LDL - C
• 膳食胆固醇与CAD死亡率有关，个体反应有差异
• 膳食纤维有降胆固醇作用，富含纤维的碳水化合物食物是饱和脂肪的良好替代品
• 减轻体重和规律体育锻炼可降低LDL - C，但效果较小

对甘油三酯水平的影响

• 高单不饱和脂肪饮食可改善胰岛素敏感性，降低TG水平
• 用n - 6多不饱和脂肪酸替代饱和脂肪有降TG作用
• 高剂量长链n - 3多不饱和脂肪酸可显著降低TG
• 高碳水化合物饮食会增加TG，选择低升糖指数、高纤维食物可减少不良影响
• 果糖摄入会升高TG，尤其是高甘油三酯血症患者
• 减轻体重和规律体育锻炼可降低TG
• 酒精摄入对TG有影响，高甘油三酯血症患者应限制

对高密度脂蛋白胆固醇水平的影响

• 饱和脂肪酸升高HDL - C，反式脂肪降低HDL - C
• 用单不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸对HDL - C影响小，n - 6多不饱和脂肪酸使HDL - C略有降低
• n - 3脂肪酸对HDL - C影响有限或无影响
• 增加碳水化合物摄入会降低HDL - C
• 适度饮酒与HDL - C升高有关
• 减轻体重和规律体育锻炼可升高HDL - C
• 戒烟有助于升高HDL - C，需防止体重增加

改善血浆脂质谱的生活方式建议

体重和体育活动

• 超重和腹部肥胖者应减少热量摄入，增加能量消耗
• 减轻体重（5 - 10%基础体重）可改善脂质异常和其他心血管风险因素
• 建议规律进行中等强度体育锻炼，每天至少30分钟

膳食脂肪

• 尽量限制反式脂肪摄入，使其 < 1%能量
• 饱和脂肪摄入应 < 10%总热量，高胆固醇血症患者应 < 7%
• 脂肪摄入应主要来自单不饱和脂肪酸和n - 6、n - 3多不饱和脂肪酸，n - 6多不饱和脂肪酸应 < 10%能量
• 减少胆固醇摄入（< 300 mg/天），尤其是高血浆胆固醇水平者

膳食碳水化合物和纤维

• 碳水化合物摄入应占总能量的45 - 55%
• 鼓励食用富含膳食纤维和低升糖指数的食物
• 每天摄入25 - 40 g总膳食纤维，包括至少7 - 13 g可溶性纤维
• 糖摄入不超过总能量的10%，高甘油三酯血症等患者应更严格限制

酒精

• 男性每天不超过20 g（2单位），女性每天不超过10 g（1单位），甘油三酯水平正常者可适度饮酒

吸烟

• 戒烟对心血管风险有益，注意防止戒烟后体重增加

治疗血脂异常的膳食补充剂和功能性食品

• 植物甾醇：竞争胆固醇肠道吸收，降低TC和LDL - C；每天摄入2 g可降低TC和LDL - C 7 - 10%；可用于特定人群，需长期监测安全性
• 莫纳可林和红曲米：含莫纳可林，通过抑制HMG - CoA还原酶降低胆固醇；不同产品效果不同，长期安全性未完全明确；含约2.5 - 10 mg莫纳可林K的产品有降胆固醇作用
• 膳食纤维：燕麦和大麦β - 葡聚糖等水溶性纤维可降低TC和LDL - C；每天至少摄入3 g
• 大豆蛋白：替代动物蛋白有一定降LDL - C作用，但未完全证实
• 二十八烷醇和黄连素：二十八烷醇对血脂无显著影响；黄连素可降低LDL - C和TG，但需进一步验证
• n - 3不饱和脂肪酸：每周至少吃两次鱼和低剂量补充剂可降低心血管死亡和中风风险；2 - 3 g/天可降低TG达30%，高剂量可能升高LDL - C

有助于心血管疾病预防的健康饮食其他特点

• 推荐地中海式饮食，包括定期食用特级初榨橄榄油、水果、坚果、蔬菜和谷物等
• 每周至少吃两份鱼，摄入其他n - 3多不饱和脂肪酸食物
• 二级预防不推荐n - 3多不饱和脂肪酸补充剂
• 盐摄入应 < 5 g/天

七、高胆固醇血症和高甘油三酯血症治疗药物

高胆固醇血症治疗药物

他汀类药物

• 作用机制：竞争性抑制HMG - CoA还原酶活性，减少肝脏胆固醇合成，增加肝细胞表面LDLR表达，降低LDL - C等载脂蛋白B的脂蛋白血浆浓度，LDL - C降低程度呈剂量依赖性且因他汀种类而异，个体反应也有差异
• 心血管疾病预防疗效：大规模试验表明可降低心血管疾病发病率和死亡率，减缓或促进冠状动脉粥样硬化的消退。荟萃分析显示LDL - C每降低1.0 mmol/L（40 mg/dL），全因死亡率降低10%，CAD死亡降低20%，主要冠状动脉事件风险降低23%，中风风险降低17%。临床获益主要取决于LDL - C降低程度，而非他汀类型
• 不良反应：常见肌肉症状，严重为横纹肌溶解；轻度ALT升高发生率0.5 - 2.0%，不建议常规监测ALT；增加糖尿病风险；对肾功能影响有争议，可致蛋白尿
• 药物相互作用：与多种药物相互作用，增加不良反应风险，与贝特类联用增加肌病风险

胆汁酸螯合剂

• 作用机制：结合胆汁酸，阻止其进入血液，使肝脏从胆固醇合成更多胆汁酸，上调关键酶，增加LDLR活性，降低LDL - C水平，还能降低高血糖患者血糖
• 临床疗效：最高剂量时，LDL - C降低18 - 25%，对HDL - C无显著影响，部分患者TG可能升高
• 不良反应及相互作用：常见胃肠道不良反应，可致脂肪溶性维生素吸收减少，部分患者TG升高，与多种药物有相互作用

胆固醇吸收抑制剂

• 作用机制：抑制肠道对饮食和胆汁中胆固醇的吸收，使肝脏上调LDLR表达，清除血液中LDL - C
• 临床疗效：单药治疗使LDL - C降低15 - 22%，与他汀联用额外降低15 - 20%，多项研究证明可降低心血管事件
• 不良反应及相互作用：无严重不良反应，常见轻度肝酶升高和肌肉疼痛，可与任何剂量他汀联用

PCSK9抑制剂

• 作用机制：降低血浆PCSK9水平，减少其与LDLR结合，使LDLR表达增加，降低LDL - C水平
• 临床疗效：降低LDL - C 50 - 70%，初步数据显示可降低心血管事件
• 不良反应及相互作用：常见注射部位瘙痒和流感样症状，部分研究有神经认知影响报道

烟酸

• 作用机制：具有广泛的脂质调节作用，剂量依赖地升高HDL - C，降低LDL - C和TG，降低Lp(a)水平；减少脂肪酸流入肝脏，抑制 VLDL 分泌；抑制 DGAT - 2，减少 VLDL、IDL 和 LDL 颗粒；刺激肝脏产生 apoA1，升高 HDL - C 和 apoA1
• 临床疗效：两项大型研究未显示有益效果，反而增加严重不良反应发生率，欧洲未批准含烟酸药物；降低 TG、LDL - C，升高 HDL - C 和 apoA1；两项大型随机临床试验未显示对心血管结局有益，且不良反应增加

药物联合治疗

• 他汀与胆固醇吸收抑制剂：联用可额外降低LDL - C 15 - 20%
• 他汀与胆汁酸螯合剂：联用可额外降低LDL - C 10 - 20%，可减少动脉粥样硬化
• 其他联合：依折麦布与胆汁酸螯合剂联用可进一步降低LDL - C；植物甾醇与他汀联用可降低LDL - C 5 - 10%；高危患者可考虑PCSK9抑制剂

高甘油三酯血症治疗药物

甘油三酯与心血管疾病风险

• 富含TG的脂蛋白是心血管疾病风险因素，非空腹TG比空腹TG更能预测CAD风险，遗传研究表明非空腹TG和残余胆固醇与心血管事件和全因死亡率增加相关

高甘油三酯血症的定义

• 轻度至中度HTG：TG > 1.7 mmol/L（150 mg/dL）且 < 10 mmol/L（880 mg/dL）；重度HTG：TG > 10 mmol/L，重度HTG与胰腺炎风险增加相关

控制血浆甘油三酯的策略

• 理想空腹TG ≤ 1.7 mmol/L（150 mg/dL），先考虑HTG原因和评估总心血管风险，首要目标是达到基于总心血管风险水平推荐的LDL - C水平。药物治疗适用于TG > 2.3 mmol/L（200 mg/dL）的高危患者，可选择他汀、贝特、PCSK9抑制剂和n - 3 PUFAs

他汀类药物

• 可降低总心血管风险和中度升高的TG水平，强效他汀在高剂量和TG升高患者中降低TG效果显著

贝特类药物

• 作用机制：激活PPAR - α，调节脂质和脂蛋白代谢，降低空腹和餐后TG及富含TG的脂蛋白残粒，轻度升高HDL - C
• 临床疗效：五项前瞻性RCT研究结果不一，总体对心血管疾病结局的疗效不如他汀，可能益处需进一步证实
• 不良反应：耐受性良好，胃肠道不适发生率 <5%，皮疹发生率 2%；常见肌病、肝酶升高和胆石症；增加胰腺炎、肺栓塞风险，深静脉血栓有增加趋势；升高 CK 和 ALT，发生率 <1%；增加横纹肌溶解风险；升高血清肌酐和同型半胱氨酸
• 相互作用：与他汀联用，肌病风险增加；吉非贝齐抑制他汀代谢，非诺贝特风险较低

n - 3 脂肪酸

• 作用机制：降低 TG，可能与 PPARs 相互作用和减少 apoB 分泌有关
• 临床试验疗效：降低 TG，对其他脂蛋白影响小；推荐剂量 2 - 4 g/天；一项荟萃分析未显示对复合心血管事件和总死亡率有影响；主要副作用为胃肠道不适；FDA 批准用于 TG > 5.6 mmol/L 患者
• 安全性和相互作用：安全性好，无显著相互作用；抗血栓作用可能增加出血倾向；高膳食摄入可能增加前列腺癌风险

影响高密度脂蛋白胆固醇的药物

• 他汀类：适度升高 HDL - C，升高幅度 5 - 10%；难以评估对 HDL - C 水平的影响对心血管风险降低的贡献
• 贝特类：降低 TG，升高 HDL - C，短期升高 10 - 15%，长期在 2 型糖尿病患者中升高约 5%
• 烟酸：部分减少 HDL 分解代谢，主要增加肝脏 apoA1 合成
• 胆固醇酯转运蛋白抑制剂：可使 HDL - C 升高 ≥100%；托彻普因死亡率增加撤市，依伐凯普试验终止，达塞曲匹无效果，阿那曲普试验正在进行
• 未来展望：关注 apoA1 模拟肽，但低 HDL - C 与 CVD 因果关系存疑

八、不同临床情况下血脂异常的管理

家族性血脂异常

• 家族性混合性高脂血症：常见，是早发 CAD 重要原因；特征为 LDL - C、TG 升高或两者皆有；诊断：apoB > 120mg/dL + TG > 1.5 mmol/L 且有早发 CVD 家族史；他汀治疗可降低心血管风险
• 家族性高胆固醇血症：
  • 杂合子型：常见单基因疾病，早发 CVD；诊断：基于荷兰脂质诊所网络标准等；治疗：尽早开始高强度他汀联合依折麦布，LDL - C 目标 <2.6 mmol/L 或 <1.8 mmol/L（有 CVD）；PCSK9 抗体用于高危患者
  • 纯合子型：罕见，危及生命；特征为广泛黄瘤、早发进行性 CVD；治疗：使用降胆固醇药物和脂蛋白分离术
  • 儿童型：基于表型和家族史诊断；治疗：健康生活方式和他汀治疗，目标 LDL - C <3.5 mmol/L（>10 岁）
• 家族性异常β脂蛋白血症：罕见，常染色体隐性遗传；特征为 TC 和 TG 升高，有黄瘤，CAD 风险高；诊断：检测 apoE2 纯合子；治疗：他汀或贝特类，必要时联合使用
• 高甘油三酯血症的遗传病因：病因复杂，多基因和单基因突变均可导致；严重高甘油三酯血症可致胰腺炎和脂质沉积；基因治疗用于 LPL 缺乏症；预防急性胰腺炎：限制饮食、戒酒、使用贝特类、n - 3 脂肪酸、烟酸等
• 其他脂蛋白代谢遗传疾病：低 LDL - C 或 HDL - C 疾病（如低β脂蛋白血症、无β脂蛋白血症、Tangier 病、LCAT 缺乏症）；高 HDL - C 疾病（CETP 缺乏症）；溶酶体酸性脂肪酶缺乏症

九、特殊人群血脂异常管理

儿童

• 仅FH患儿考虑降脂药物治疗
• HoFH及极高LDL - C（≥400mg/dL）的HeFH患儿尽早治疗
• 其他HeFH患儿8 - 10岁开始他汀治疗，具体依临床判断

女性

• 一级预防：他汀一级预防女性获益证据不如男性充分；高危女性可考虑使用他汀，效果与男性相似
• 二级预防：降脂治疗可显著降低女性CV事件，应常规采用他汀方案，与男性推荐和目标相同
• 非他汀降脂药物：辛伐他汀 - 依折麦布联用对女性有益；依折麦布、贝特类可依血脂类型和不良反应选用；PCSK9抑制剂降低LDL - C效果男女相似
• 激素治疗：低剂量雌 - 孕激素口服避孕药可用于TC正常女性；高胆固醇血症等女性推荐其他避孕措施；雌激素替代疗法不能推荐用于CVD预防；孕期和哺乳期避免使用降脂药，可考虑胆汁酸螯合剂

老年人

• 一级预防：早期健康生活方式预防CVD；他汀治疗可降低MI和中风风险
• 二级预防：少数研究针对老年人群；他汀治疗可降低CAD终点事件相对风险
• 不良反应、相互作用和依从性：他汀安全性和不良反应需关注；起始低剂量，滴定至最佳LDL - C水平；老年人依从性差，需提高对治疗的理解

糖尿病和代谢综合征

• 糖尿病和代谢综合征特点：糖尿病是CVD独立危险因素，与血管结局密切相关；代谢综合征增加CV结局和全因死亡风险
• 糖尿病血脂异常特征：糖尿病血脂异常是相关脂质和脂蛋白异常簇；非HDL - C或apoB是TRL和残粒的替代标志物
• 降脂治疗证据：LDL - C是降脂治疗主要目标，他汀治疗有益；治疗高TG和低HDL - C的临床获益有争议
• 治疗策略：生活方式治疗改善血脂异常；他汀最大耐受剂量未达LDL - C目标可联用药物；部分年轻T2DM患者无需降脂药
• 1型糖尿病：1型糖尿病伴微血管病变和肾病患者推荐他汀降低LDL - C

急性冠脉综合征和PCI患者

• 急性冠脉综合征：住院1 - 4天内启动高强度他汀治疗；高风险患者考虑低强度他汀；依折麦布和PCSK9抑制剂可联用；4 - 6周后重新评估血脂
• 经皮冠状动脉介入治疗：择期PCI或NSTE - ACS患者术前考虑高剂量他汀预处理

心力衰竭和瓣膜疾病

• 冠心病患者心力衰竭预防：他汀降低CAD患者新发HF风险
• 慢性心力衰竭：不建议常规使用他汀；n - 3 PUFAs可能有益
• 瓣膜疾病：主动脉瓣狭窄降脂治疗未证实有效；主动脉瓣硬化患者他汀可能有用

自身免疫性疾病

• 关注传统CVD危险因素治疗；不推荐普遍使用降脂药物

慢性肾脏病（CKD）

• 定义与分类：结构或功能异常超3个月，依GFR分五类
• 心血管风险：GFR下降，CVD风险增加，3、4期CV死亡率更高
• 脂蛋白谱：随GFR下降，脂质定量和定性异常加重，多为混合性血脂异常
• 脂质管理证据：他汀降低CKD非透析患者全因、CV死亡率等，透析患者部分有效，联合治疗有益
• 安全性：CKD3 - 5期关注安全与剂量调整，选肝代谢他汀，注意CYP3A4代谢药物相互作用
• 管理建议：3 - 5期高或极高危；非透析用他汀或联合；透析无AS - CVD不启动他汀，已用者继续；肾移植可考虑用他汀

器官移植

• 脂质异常原因：常见脂质异常，源于糖尿病等，免疫抑制剂影响脂质代谢
• 推荐建议：全CV风险管理；他汀一线，低剂量起始，注意药物相互作用；不耐受或高危可考虑替代治疗

外周动脉疾病（PAD）

• 概述：涵盖多血管部位，是动脉粥样硬化表现，增加冠脉事件风险
• 下肢动脉疾病：ABI异常可诊断或预测，降脂治疗有益
• 颈动脉疾病：降脂治疗可减少中风，他汀降低CIMT
• 视网膜血管疾病：视网膜动脉硬化与血脂相关，非诺贝特减少糖尿病视网膜病变进展
• 腹主动脉瘤：有CV风险，他汀预防效果待明确，可能预防小动脉瘤生长
• 肾血管动脉粥样硬化：他汀使用者主要心肾复合终点风险低
• 降脂药物建议：PAD高危，推荐降脂；他汀预防腹主动脉瘤进展

中风

• 病因与血脂关系：病因多样，血脂异常在不同病因中风作用不同
• 一级预防：高危人群用他汀降低缺血性中风或TIA风险，与LDL - C降低有关，联合治疗有益
• 二级预防：他汀降低中风复发、MI和血管死亡风险，动脉粥样硬化性中风患者获益大
• 降脂药物建议：高危/极高危、有其他CVD表现、有非心源性缺血性中风或TIA史患者，分别推荐相应他汀治疗

人类免疫缺陷病毒（HIV）患者

• 脂质特征与风险：HIV患者血脂异常，ART加剧，致CVD风险增加
• 治疗建议：血脂异常患者考虑降脂（多为他汀），注意药物相互作用，不耐受者可选依折麦布等

精神障碍

• 心血管风险影响：精神疾病患者CVD风险高，源于不健康生活方式和药物治疗，CV危险因素控制差
• 治疗建议：为CV风险评估因素；CV风险管理同高危/极高危患者；关注生活方式改变和药物治疗依从性

十、血脂与酶监测建议

血脂检测

• 治疗前：至少测量两次，间隔1 - 12周，ACS和极高危患者除外
• 治疗开始后：8（±4）周检测
• 治疗调整后：至目标范围前，8（±4）周检测
• 达到目标或最佳血脂水平后：每年检测（除非有依从性问题或其他特定原因需更频繁复查）

肝酶和肌酶监测

肝酶（ALT）

• 治疗前测量
• 开始药物治疗或剂量增加后8 - 12周测量一次
• 之后不建议常规监测
• 肝酶升高处理：ALT < 3x ULN，继续治疗，4 - 6周复查；ALT ≥ 3x ULN，停止治疗或减剂量，4 - 6周复查，ALT正常后可谨慎重新治疗，若仍升高排查其他原因

肌酸激酶（CK）

• 治疗前测量，基线CK > 4x ULN，不开始药物治疗，重新检查
• 无需常规监测，患者出现肌痛时检查
• 对高危患者（如老年人、合并干扰治疗、多种药物治疗、肝肾疾病或运动员）警惕肌病和CK升高
• CK升高处理：≥ 4x ULN，CK > 10x ULN，停止治疗，检查肾功能，每2周监测CK；CK < 10x ULN，无症状继续治疗并监测CK，有症状停止他汀治疗，监测CK正常后以低剂量重新挑战；考虑其他原因导致的短暂CK升高，CK持续升高考虑肌病，考虑联合治疗或换用其他药物；< 4x ULN，无肌肉症状继续他汀治疗，有肌肉症状定期监测症状和CK，症状持续停止他汀治疗，6周后重新评估症状和他汀治疗指征，考虑重新使用相同或其他他汀、低剂量他汀、隔日或每周1 - 2次给药方案或联合治疗

十一、健康生活方式与治疗依从性

咨询技巧

• 探索动机，识别矛盾心理，权衡改变利弊，评估并建立自我效能和信心，避免循环讨论
• 提供支持，与患者及其家人建立联盟
• 让对患者生活有影响的伴侣、其他家庭成员或照顾者参与
• 使用OARS方法讨论行为改变
• 根据患者文化、习惯和情况量身定制建议
• 使用SMART目标设定法，协商具体、可衡量、可实现、现实和及时的改变目标，跟进目标并记录进展

改变障碍

• 健康选择并非总是容易的选择
• 社会经济地位、文化和环境因素影响行为改变
• 健康专业人员的改变议程可能与患者冲突
• 帮助患者改变需要健康专业人员投入时间提供支持和跟进
• 患者对行为改变可能有矛盾心理

药物依从性

现状

• 他汀类药物在一级和二级预防中疗效显著，但依从率低，治疗时间越长依从率越低，临床试验患者依从性优于现实世界患者，不依从影响医疗成本、发病率、再入院率和死亡率
• 不依从不仅限于他汀类药物，其他降脂药物和预防CVD的药物也存在此问题

原因

• 患者和专业人员对耐受性存在误解
• 缺乏当地对一级预防中他汀类药物处方的共识，医生可能不愿意处方和鼓励患者依从
• 预测不依从的因素包括用于一级预防、低收入、老年人、复杂的多药治疗、费用、无症状和心理合并症等
• 首次领取他汀药物处方犹豫的原因包括对药物的普遍担忧、想先尝试生活方式措施、害怕不良反应、经济困难、对用药原因和药物用途缺乏理解

提高依从性措施

• 提高患者健康素养：使用良好的人际沟通技巧和共情、非评判态度；提供清晰简单的药物方案说明，辅以书面说明；用通俗易懂的语言缓慢讲解，避免医学术语；限制说明要点不超过三个；使用“教回”方法确认理解；使用补充材料提高记忆；鼓励提问和讨论，争取家人或重要他人参与；对矛盾或反对用药的患者使用动机性访谈技巧（如OARS方法、“引出 - 提供 - 引出”模型、承认并反映患者抵抗、支持患者自主决策、探索患者依从矛盾心理、共同制定行动计划和分享决策）；建立自我效能和信心
• 识别低健康素养患者，指标包括病情晚期才寻求帮助、表达担忧不清晰、用借口掩饰文盲羞耻、被动或激进、错过预约
• 干预措施：提醒（如设置闹钟、将服药与其他任务关联、护士电话提醒）、简化药物方案、提供信息和教育，最有效的是提醒措施，未来可借助技术创新发展提醒系统
• 处方他汀类药物采用共同决策方法，治疗前基于风险评估与患者讨论，治疗后关注目标达成、依从性评估和不依从原因
• 固定剂量组合药物（FDC）或“复方药丸”可提高依从性，如UMPIRE RCT和FOCUS研究显示
• 简化给药方案、自我管理或自我监测计划、定期药房审查处方药物以去除不必要药物有助于提高依从性
• 利用患者社交圈非专业人员（如配偶、家人、照顾者、社区团体）支持提高依从性
• 多药治疗时帮助患者依从的提示：与患者“商定”而非“规定”药物方案，根据个人生活方式和需求定制；口头说明辅以清晰书面说明；简化给药方案，有条件时考虑固定剂量组合药丸；定期审查药物以减少多药治疗；鼓励自我监测，使用提示和技术作为提醒；提供常见副作用信息并讨论管理策略；让伴侣、其他家庭成员或照顾者参与患者治疗

十二、指南建议

风险评估

• 建议对无症状、无CVD、糖尿病、CKD或家族性高胆固醇血症的40岁以上成年人使用SCORE等风险评估系统进行总风险评估
• 根据记录的CVD、糖尿病、中重度肾病、高个体风险因素、家族性高胆固醇血症或高SCORE风险可检测出高和极高危个体，对所有风险因素进行强化建议

血脂分析

心血管疾病风险评估

• 使用TC通过SCORE系统评估总CV风险
• 推荐LDL - C作为筛查、风险评估、诊断和管理的主要血脂分析指标
• HDL - C是独立强风险因素，推荐用于HeartScore算法
• 非HDL - C是独立强风险因素，尤其在高TG患者中应作为风险标志物

治疗前血脂异常特征分析

• 以LDL - C作为主要血脂分析指标
• 建议治疗前分析HDL - C
• TG提供风险信息，用于诊断和治疗选择
• 推荐计算非HDL - C，尤其在高TG患者中

心血管疾病预防治疗目标

• 推荐LDL - C作为主要治疗目标
• 不推荐HDL - C作为治疗目标
• 不推荐apoB/apoA1和非HDL - C/HDL - C作为治疗目标

低密度脂蛋白胆固醇治疗目标

• 极高CV风险患者，LDL - C目标 < 1.8 mmol/L（70 mg/dL），基线LDL - C在1.8 - 3.5 mmol/L（70 - 135 mg/dL）时至少降低50%
• 高CV风险患者，LDL - C目标 < 2.6 mmol/L（100 mg/dL），基线LDL - C在2.6 - 5.2 mmol/L（100 - 200 mg/dL）时至少降低50%

高胆固醇血症药物治疗

• 处方他汀类药物至最高推荐剂量或最高耐受剂量以达到目标

杂合子家族性高胆固醇血症患者检测和治疗

• 男性55岁前、女性60岁前患CHD，亲属有早发性致命或非致命CVD、有肌腱黄色瘤，以及LDL - C严重升高（成人 > 5 mmol/L（190 mg/dL），儿童 > 4 mmol/L（150 mg/dL））的患者应怀疑FH
• 诊断FH索引病例后进行家族级联筛查
• FH患者推荐高强度他汀治疗，常联合依折麦布
• 儿童建议5岁开始检测，怀疑纯合子FH时可更早检测

老年人血脂异常治疗

• 推荐对有CVD的老年人使用他汀类药物治疗，方式与年轻患者相同

糖尿病血脂异常治疗

• 所有1型糖尿病且有微量白蛋白尿和/或肾病的患者，无论基线LDL - C浓度如何，首选他汀类药物降低LDL - C至少50%
• 2型糖尿病合并CVD或CKD，以及无CVD但年龄 > 40岁且有一个或多个其他CVD风险因素或靶器官损伤标志物的患者，LDL - C目标 < 1.8 mmol/L（< 70 mg/dL），非HDL - C次要目标 < 2.6 mmol/L（< 100 mg/dL），apoB < 80 mg/dL
• 所有无额外风险因素和/或靶器官损伤证据的2型糖尿病患者，LDL - C < 2.6 mmol/L（< 100 mg/dL）为主要目标，非HDL - C < 3.4 mmol/L（< 130 mg/dL）和apoB < 100 mg/dL为次要目标

急性冠状动脉综合征和经皮冠状动脉介入治疗患者降脂治疗

• 无禁忌证或不耐受史的ACS患者入院后尽早开始或继续高剂量他汀治疗，无论初始LDL - C值如何

心力衰竭或瓣膜病血脂异常治疗

• 无其他使用指征时，不推荐对心力衰竭患者使用他汀类药物降低胆固醇治疗（但也无害）
• 无CAD的主动脉瓣狭窄患者无其他使用指征时，不推荐胆固醇降低治疗

自身免疫性疾病血脂异常治疗

• 不推荐普遍使用降脂药物

中重度慢性肾病患者血脂管理

• 3 - 5期CKD患者应视为高或极高CV风险
• 非透析依赖CKD患者使用他汀类或他汀/依折麦布联合治疗
• 透析依赖且无动脉粥样硬化性CVD的CKD患者不启动他汀治疗

外周动脉疾病患者降脂药物治疗

• PAD是极高风险状况，推荐这些患者进行降脂治疗（主要是他汀类）

中风一级和二级预防降脂药物治疗

• 高或极高CV风险患者一级预防中风推荐他汀治疗以达到既定治疗目标
• 有其他CVD表现的患者一级预防中风推荐降脂治疗
• 有非心源性缺血性中风或TIA病史的患者二级预防中风推荐强化他汀治疗